En los países con más de medio siglo de sanidad pública, el gasto público en políticas sanitarias por habitante ha sido cada vez más elevado y, sin embargo su rentabilidad social ha sido decreciente. Desde el discurso continuista de la "bio-medicina", las propuestas al respecto se orientan a recortar gastos y privatizar gestión y servicios. Por otra parte, el conjunto de autores que agrupamos en la post-medicina (Novoa, 2013) ofrecen una interpretación estructural de la crisis de la sanidad pública, profundizan en los aspectos estructurales involucrados en revertir el proceso y aportan propuestas relativas a las políticas y a la ciudadanía.

El objetivo del presente artículo es investigar el estado actual de las aportaciones de la post-medicina, como aportaciones alternativas al paradigma biomédico dominante, en la interpretación y resolución de la crisis de la sanidad pública. La metodología empírica y teórica seguida ha consistido en recoger, analizar y sintetizar aportaciones significativas del debate entre biomedicina y post-medicina.

La postmedicina agrupa un conjunto de pensadores y practicantes mayormente procedentes del ejercicio de la medicina y de la política sanitaria con publicaciones en revistas científicas sobre el tema desde 2010 a 2015. Un momento álgido de la polémica internacional se produjo con la publicación del libro de N.Freudenmberg (2014) "Letal pero legal".

Entre los contribuyentes a la post-medicina cabe distinguir entre autores que han reflexionado sobre las cuestiones que enmarcan el problema o vislumbran las tendencias, respecto de los autores que profundizan en aspectos específicos.

Dentro del primer grupo son especialmente destacables diversas aportaciones. D. Callahan que, entre 1997 a 2000, publica varios trabajos sobre una medicina sostenible y los límites médicos en sociedades que envejecen; se publicó en español en 2004. Otras aportaciones clave son las de los autores JR Repullo y A.Segura (2006) sobre la sostenibilidad de la sanidad pública. Estos autores, en términos estrictamente económicos, critican la ineficiencia agregada de todo el sistema biomédico en el que un gasto imparable e implacable habría dejado de corresponderse con una mejora proporcional de la salud, la calidad de vida de los ciudadanos y la equidad social (Repullo y Segura, 2006). Otros trabajos que aportan a la comprensión de la problemática son los de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los años 2008 y 2009. Sus informes apuntan a: una polarización del gasto hacia la atención hospitalaria, los medicamentos y las tecnologías en detrimento de la atención primaria y la salud pública (OMS, 2008); y a un continuo proceso de supresión de cuestiones fundamentales como la importancia de los determinantes sociales sobre la atención sanitaria en la mejora de la salud (OMS, 2009).

Y por último, como análisis marco incluimos en este grupo a la aplicación a la sanidad de las aportaciones de S.Latouche (2008) sobre el "decrecimiento (Novoa, 2013b). Así alinea la crisis de la sanidad en un contexto más global, aplicando el enfoque del decrecimiento a la sanidad, en el sentido de "decrecer en sanidad para crecer en salud y equidad" (Novoa, 2013b).

En cuanto a los autores de la postmedicina aportan análisis sobre cuestiones específicas de la crisis de la sanidad, destacan igualmente diversas aportaciones: los análisis de rendimientos decrecientes de la inversión pública en sanidad (Fuchs, 2004); el sobre-diagnóstico, la sobre-medicación (Gérvas, Fernández, 2014) y la medicalización de la vida (Gérvas, Fernández, 2012); los crecientes problemas de seguridad

de los pacientes (Kohn, Corrigan, Donaldson, 2000); la excesiva variabilidad de la práctica clínica (Peiró, Meneu, Bernal, 2005); la influencia indebida de la industria farmacéutica y tecnológica sobre la investigación médica, los sistemas de salud y la práctica clínica (Stamatakis, Weiler, Ioannidis, 2013; la influencia de las farmacéuticas en el sistema de salud Gøtzche, 2014);

La síntesis y análisis de las aportaciones se ha estructurado en tres partes, a continuación. En la primera se debate la transformación del concepto de salud como derecho a salud como "no sufrimiento" que destacan los pensadores de la post-medicina. En la segunda parte de aborda el significado del término "Complejo Corporativo Consumista". Y en la tercera y cuarta parte se recoge el resultado del análisis de las propuestas de la post-medicina en los ámbitos de la política y de la ciudadanía, respectivamente.

La crisis sanitaria se enmarca en un entorno estructural de crisis financiera mundial, unida a la crisis medioambiental (cambio climático, agotamiento de los combustibles fósiles, incremento de la huella ecológica) y a la crisis social (aumento de las desigualdades y de la pobreza tanto dentro de las sociedades desarrolladas como entre el Norte y el Sur del planeta) (Novoa, 2013b). La propia crisis estructural pondría de manifiesto la imposibilidad de seguir alimentando un modelo basado en el crecimiento económico infinito, el progreso tecnológico dirigido por el mercado y el hiper-consumo.

El decrecimiento económico (Latouche, 2008; Taibo, 2009) es el paradigma que emerge con más capacidad para aportar un enfoque, a la vez humanista y ecológicamente sostenible, a los retos de la "ciclogénesis explosiva" en la que nos encontramos. Su aplicación a la atención sanitaria y los servicios de salud está en elaboración. Desde una perspectiva postmédica se trataría de "decrecer en atención sanitaria para crecer en salud y equidad" como enfoque alternativo frente a soluciones que tan solo propugnan "mejor gestión", en un sistema de salud que ha perdido la visión de sus fines (Hasting, 1996). El paradigma decrecentista aplicado a la medicina y a la atención sanitaria implica un cambio de mentalidades, prioridades y conceptos.

El sistema público de salud se ha convertido en un fin en si mismo olvidando sus objetivos sociales primordiales. Es una especie de "agujero negro" presupuestario que ha impuesto su jerarquía gracias a las demandas sociales, el prestigio de "lo científico" y los réditos electorales.

En EE.UU se ha calculado que entre el 21 y el 47% de todo el presupuesto sanitario del año 2011 se malgastó; la cuarta parte de esta ineficiencia correspondía a intervenciones, tecnologías o medicamentos inútiles o innecesarios; el resto, a fallos en la atención y coordinación, mala gestión, alteración de los precios y fraudes (Berwick, Andrew, Hackbarth, 2012).

Esta "burbuja sanitaria" tiene múltiples razones: culturales, profesionales, científicas, históricas, etc. Repullo y Segura (2006) señalan, por ejemplo, el conflicto histórico latente que siempre ha existido entre una perspectiva clínica centrada en el beneficio individual y otra más holística. Esta última, según los citados autores, percibió las "limitaciones de la clínica frente a las dimensiones sociales de los problemas de salud" y propuso en su día priorizar acciones de índole política y comunitaria sobre los enfoques más individualistas.

Tras diversos intentos infructuosos de acomodar ambas visiones -el más importante, la Conferencia de Alma Ata de 1978 que planteó la atención primaria y comunitaria como base de los sistemas de salud- el cambio político neoliberal de los años 80 hizo emerger, para quedarse, la centralidad política y económica del individuo. En palabras de Repullo y Segura (2006) se impuso el "ethos del mercado":

La hegemonía de los valores individualistas y su correlato económico, el mercado y el consumo, ha tenido importantes consecuencias en medicina. Sin ir más lejos, el propio concepto de salud ha adquirido una significación desproporcionada en un inconsciente colectivo dominado por la satisfacción de los deseos. A este respecto, destacamos las palabras del bioeticista norteamericano Daniel Callahan: